连日来
，
国内疫情依然处在高位
。
11月27日
，
国内新增本土感染者突破四万例
，
北京、广州、重庆、上海等地近期新指定多家医院为定点医院
。
与此同时
，
广州等多地开始建设方舱
。


中国当下的新冠分级诊疗共有三级
：
发热门诊、方舱、定点医院
。
发热门诊作为前端岗哨负责筛查出阳性患者
，
其中无症状、轻症转入方舱治疗
，
重症、危重症转入定点医院
。


11月11日发布的优化疫情防控二十条措施中专门提到
，
要加强医疗资源建设
，
制定分级分类诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构发生疫情和医务人员感染处置方案
，
做好住院床位和重症床位准备
，
增加救治资源
。


国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的国务院联防联控机制新闻发布会上解释
，
“二十条”中这一条很重要
，
抗击新冠肺炎疫情和应对病毒的变异
，
不能打无准备之仗
。


2021年8月19日
，
贵州毕节市第一人民医院重症监护室的隔离病房
。
图/视觉中国

ICU床位要占到床位总数10％

推演疫情海啸来袭的应对时
，
人们最害怕看到的场景
：
医疗挤兑
。


在香港
，
每10万人口约有7.1张重症监护（ICU）床位
，
这个比例与美国的34.7张、德国的29.2张相比
，
虽然偏少
，
却是中国内地的1.78倍
。


按照香港人口规模估算
，
共500多张ICU床位
。
回溯香港第五波疫情
，
官方数据显示
，
即使在疫情最高峰时
，
全港需要进入ICU的病例也不足300例
，
依此计算
，
不应发生大规模医疗挤兑
。


但实际情况是
，
在香港第五波疫情早期
，
随着每日新增确诊病例在短时间内增至5万多
，
香港医疗体系迅速崩溃
，
高峰时
，
单日曾有约1500人在急症室外等候入院
，
等待时间一度超过8小时
。
在空地和停车场等候的这些患者中
，
很多都是高龄老人
，
送至医院时情况已经危急
，
即使医院超负荷运转
，
也无法及时处置所有病人
，
压力巨大
。
与此同时
，
重症和死亡数字在上升
，
正常诊疗也受到严重影响
。


香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵对《中国新闻周刊》指出
，
香港的医疗救治条件与众多发达地区不相上下
，
但为什么此前新冠暴发时病死率却这么高？其中一个原因
，
尤其是在疫情暴发早期
，
医院挤兑致使新冠重症患者得不到及时治疗
，
同时也影响了非新冠重症病人的及时入院和治疗
。
香港当时的疫情来得很快、很猛
，
威尔斯亲王医院病床占用率曾一度高达133％
。
其实
，
真正需要住院治疗的重症病人并没有那么多
，
医院超负荷运转的原因是
，
疫情早期没有及时做好分级诊治工作
。


防范大规模疫情暴发风险
，
内地应如何加强新冠分级诊疗？

国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的新闻发布会上指出
，
未来要从三个方面加强新冠分级分类救治
：
一是持续加强定点医院建设
，
要求ICU床位要达到床位总数的10％；二是建设方舱医院；三是充分发挥发热门诊首诊负责制
，
一旦发现阳性感染者
，
要迅速转到定点医院或者方舱医院进行救治
。


郭燕红说
，
定点医院要根据当地人口规模
，
配足配齐救治的床位
，
同时要加强ICU建设
。
她在11月22日的新闻发布会上解释说
，
中国的医疗资源发展不均衡、不充分
，
特别是地区、城乡间差异比较大；国内的医疗资源总体上相对不足
，
每千人口医疗床位现在是6.7张
，
每10万人口重症医疗床位不到4张
。
因此
，
整体医疗资源都需要提质扩容和区域均衡布局
，
特别是要补齐重症医疗服务的短板
。


一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》指出
，
当大规模疫情到来
，
有足够的ICU容量是一个基本的需求
，
“我们曾经做过测算
，
一个城市ICU冗余度至少要保持在40％左右
，
才能基本应对奥密克戎快速传播带来的重症风险
，
而且
，
这些ICU床位还不仅是为了收治新冠患者
，
还包括其他普通医疗行为
。
”他指出
，
以中国目前的水平
，
ICU在床位中的占比达10％是一个相对较高目标
，
而且全国医疗资源分配非常不均衡
，
大多数地方这一比例不足5％
。


根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人在2021年发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》
，
2021年
，
中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张
，
各省（区、市）每10万常住人口综合ICU床位数均没有超过10张
，
其中
，
北京、上海最高
，
每10万人口分别拥有6.25张和6.14张ICU床位
。
但总体来说
，
医护人员及呼吸机、ECMO设备均比较匮乏
。


实际上
，
早在2020年初新冠大流行之初
，
国内就有扩建ICU的呼声
，
但三年来
，
ICU床位比例提升非常缓慢
。
前述数据专家解释
，
因为ICU资源扩充
，
不仅关联到呼吸机、抢救设备、监护仪器、负压病房等硬件设施
，
更关键的是要配置有重症救治能力的医护队伍
，
对技术水平要求很高
，
一般的医护人员可能无法胜任
，
尤其对很多二三线城市来说
，
这点在短期内根本无法解决
。


一位国内知名病毒学家对《中国新闻周刊》指出
，
虽然从现有数据来看
，
奥密克戎毒株感染导致的重症率很低
，
但依其判断
，
大规模疫情暴发时
，
因为民众对新冠病毒的不了解、恐慌
，
以及无症状感染者都往医院涌
，
肯定会造成医疗挤兑
。
实际上
，
应该将医疗资源留给高危人群
。


专家还建议
，
为了防止医疗挤兑
，
每个城市都应摸清自己的医疗资源
，
并且划定一条防止医疗挤兑的预警线
，
比如普通床位和ICU床位占用率
，
这样就能在疫情靠近预警线时
，
快速采取行动
，
比如启动备用床位
，
增设定点医院等
，
同时也要辅以更快速、更精确的分级分类收治措施
。


方舱难点

近期
，
广州市大力推进方舱医院建设
，
截至11月17日
，
已建成交付方舱医院16个、床位3.9万张
，
仍有20个项目在建
，
全市共规划建设方舱医院和隔离板房床位逾24万张
。
除广州外
，
深圳、佛山、东莞也至少准备了方舱医院床位1万张
。
截至11月22日
，
广州市方舱医院开放床位近7万张
。
媒体报道称
，
广州市住建系统及所有参建单位克服一切困难
，
24小时施工
，
“只为比病毒跑得快一点、再快一点”
。


重症监护室病房内
，
医护人员为患者输液
。
图/视觉中国

但一位不愿具名的流行病学家对《中国新闻周刊》指出
，
从短期来看
，
方舱能起到一定作用
，
但当疫情大暴发时期
，
每天新增上万、甚至十来万病例时
，
方舱可能仍会面临不够用的困局
。


唐金陵今年3月时曾做过一个初步测算
，
假定一个1700万人口的城市
，
可用来集中隔离病人的房间是4万个
，
每个感染者背后还有15个密接者也需要隔离
。
如果参照香港早期疫情发展速度
，
新增感染者以每天30％左右的速度攀升
，
一周多以后
，
隔离设施就会处于崩溃边缘
。
而且
，
这一过程与城市大小关系不大
。


不过
，
他估算时主要依据当时的防控政策
，
即隔离时间为14天
，
优化防控二十条措施发布后
，
隔离时间缩短
，
次密接不再判定
。
“但即使再增加一倍的隔离能力
，
依照奥密克戎现在的传播速度
，
再推迟几天或一周
，
隔离设施仍会很快爆满
，
城市同样会有失控风险
。
”唐金陵说
。


德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉也对《中国新闻周刊》说
，
到了一个节点之后
，
需要隔离的感染者会突破城市的收治能力上限
，
欧美等国也都遇到过这样的情况
。


11月28日
，
广东广州市
，
建设中的天河区方舱项目
。
图/澎湃影像

一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》分析
，
根据各地公布的数据分析
，
疫情暴发后
，
需要ICU床位、普通住院床位及隔离床位的阳性病例占比分别为0.1％、10％和90％左右
，
也就是说
，
真正需要住院的患者在所有感染者中仅占10％左右
，
国内现有医疗资源分配下来完全可以承受这部分压力
，
最大的压力在于隔离床位
。


郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调
，
各地要按照“平急结合”原则
，
特别是要依托现有一些大型场馆
，
比如说会展中心、体育场馆
，
提前做好方舱医院改造和准备
，
使得一旦有聚集性疫情
，
这些大型场馆能够很快转化成方舱医院使用
。


方舱最初在设置时
，
正是吸取了武汉在2020年初疫情暴发时的教训
，
为了防止所有感染者都涌向医院
，
造成医疗挤兑
。
方舱主要目的并非实施医学救治
，
而是将轻症、无症状病人集中隔离
，
防止他们进入社会面传播
，
同时方舱内配有医护人员进行必要医学观察并提供基本药物
，
如果其中有患者病情加重
，
立即将其及时转诊至定点医院治疗
。


但由于奥密克戎较原始毒株传染性更强
，
且95％以上感染者为轻症、无症状感染者
，
因此当疫情海啸来袭时
，
方舱收治压力激增
。


今年上海疫情时
，
东部战区总医院参与援建了上海方舱
，
东总急诊医学科专家在2022年10月发表的一篇论文指出
，
上海方舱医院收治患者数较武汉数量显著增多
，
方舱饱和情况很普遍
。
而且
，
上海疫情暴发期
，
无法避免出现“已知患者不符合收治标准”
，
但“因疫情防控实际需要最终收治入院”的情况
。
同时
，
分诊错误的患者均为病史表述不清
，
且此前多次否认基础疾病史
，
但办理入舱手续后
，
要求提供静脉药物或特殊诊疗时才主动告知特殊基础疾病史
。


上海疫情高峰时
，
多个方舱都出现了收治高龄老年人的情况
，
部分老人甚至有老年痴呆等认知障碍
。
普通方舱缺乏照顾重症的专门医疗条件
，
在高峰时又存在收治人数饱和而医护资源不足的情况
，
无法及时对老年人进行医学监测
，
这些都会加剧高危老年人从轻症转重症风险
。


4月10日
，
上海市浦东新区新国际博览中心方舱医院N3舱内的感染者
。
摄影/中新 殷立勤

8月21日
，
海南三亚市第三方舱医院
，
新冠肺炎感染者在写作业
。
图/人民视觉

美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希对《中国新闻周刊》说
，
对这类有基础病或认知障碍的老人
，
转入方舱后可能由于缺乏足够的照料而让病情加剧
，
应该避免这种情况
。


当下
，
各地都在积极推动完善方舱建设
。
11月27日
，
新华社连发三篇社论
，
其中一篇《方舱无小事》提到
：
“北京新国展方舱医院让快递入舱
，
保障入住人员个性化物资需求；广州黄埔区中新知识城方舱医院
，
给每个房间配以空调和分开设置卫生间、淋浴间；重庆迎龙方舱医院调配来自呼吸急救、危重症等不同科室医生满足患者救治需求……”郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调
，
方舱医院要储备好床位单元、医用物资和一些必要的医疗设备
，
同时备好医疗信息系统
，
最重要的是要备好医护力量
，
一旦发生聚集性疫情
，
医护人员立即投入到方舱医院救治工作中
。


近日
，
记者在北京调查发现
，
部分地区已出现转运难的现象
。
一位区疾控工作人员透露
，
北京多处方舱已接近收满
，
多区都在加大建设方舱的力度
，
部分定点医院也接近饱和
。
目前
，
转运人员、床位等资源非常紧张
，
使得部分阳性患者在发热门诊滞留时间过长
。


近期
，
由于感染量激增
，
方舱资源紧张
，
很多民众反映无症状、轻症阳性感染者是否可以有条件居家隔离？11月25日
，
广州一位阳性妈妈为照顾抑郁症儿子
，
希望不被转运
，
经协调后被允许作为特殊人群在家隔离
。
11月27日
，
北京市朝阳区慧谷阳光小区的一位2岁男孩确诊后
，
因他有哮喘
，
邻居纷纷建议他在家隔离
，
最终经同单元邻居签字允许后
，
街道同意其不去方舱
，
居家隔离
。


如何对患者分流？

方舱的困境折射出一个更根本问题
：
当疫情大规模暴发时
，
医疗资源有限情况下
，
如何对患者分流？

“简言之
，
如果做不到收治所有感染者
，
哪些人应该待在家里
，
哪些人应该收入医院？怎样做才能最小化伤亡
。
”陆蒙吉说
。


唐金陵指出
，
香港的教训是早期没有及时对病人进行分流
，
很多轻症患者被医院收治
，
在疫情大暴发时期
，
即使香港能拿出现有三万张病床的三分之一收治这些新冠病人
，
也远远不够
。
而且
，
医院没有充分准备的情况下
，
仓促应对汹涌而来的新冠病人
，
忙乱中不排除在住院病人中出现交叉感染的情况
，
这些住院病人本来就有疾病
，
一旦感染新冠更容易死亡
。
“香港医院在疫情早期发现大量医护人员感染
，
也从另一个侧面说明这个问题
。
”

他提出
，
分级诊疗的关键是如何保证重症患者能够入院并给予最好的治疗
。


这其中包含了两个层面
：
一是如何把这部分重症病人提前筛选出来
，
尤其在他们还没有出现重症时
。
这个问题的本质是如何预测高风险人群的问题
，
目前一般的做法是筛选出那些重症风险显而易见的新冠感染者
，
比如生命垂危的患者
，
80岁以上的高龄老人
，
晚期癌症、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病的患者
。
他建议
，
下一步可以参考重症和死亡风险预测模型
，
建立更加准确的预测方法
，
作为分流的指导
。
如果能让民众理解和使用有关方法
，
那就更好了
，
多数人就可以自行判断了
。


二是潜在的重症病人筛选出后
，
能否及时送入医院
。
应对疫情暴发
，
一定要提前做好分级诊疗的系统、方法和指南
，
以预防医疗救治的挤兑
。


为防止医疗挤兑和减轻隔离压力
，
香港从2月初开始推行“居安抗疫”
，
允许轻症、无症状的阳性感染者居家隔离
，
并发布居家隔离指引
，
这也是新加坡、美国、德国等多数国家目前采取的分级措施
：
轻症居家、重症收治
。


具体而言
，
轻症、无症状感染者在抗原自测阳性后上报
，
并自主做好居家隔离
，
高风险人群可以去医管局指定诊所进行初级诊疗
，
由医生评估其风险程度后进一步分流
：
情况稳定即要求患者自行居家
，
有高危风险则直接转入医院治疗
。
对高风险人群
，
香港特区政府给出了明确界定
：
70岁以上老年人、5岁以下儿童、怀孕28周以上孕妇、免疫力缺损病人
。


香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》介绍
，
目前
，
香港对新冠感染者的诊疗分为两级
：
社区诊所与医院
。


他指出
，
香港还专设了一个由2000多辆出租车组成的抗疫车队
，
由特区政府购买服务
，
负责免费接送预约诊所的阳性感染者往返
，
尽可能让感染者与社会隔离开来
。
此外
，
在居家隔离之外
，
为了更精准地保护脆弱的老年人
，
香港针对老年人群体的不同需求
，
还提供了更丰富的隔离方案
。


他介绍说
，
经评估个人的健康风险、居家环境的传播风险以及同住家人的感染风险后
，
对于不适合居家隔离的老年人
，
进一步分三类处置
：
最高危的失能老人进入特设的社区隔离设施及长者暂托中心
，
这里有专业护理人员；不需护工、但必须有家人陪护的老人进入具有独立房间的社区隔离设施；最后
，
能够自理的老人进入普通隔离设施
。


陆蒙吉指出
，
一些医疗资源欠缺的二三线城市应参考香港经验
，
及早将一些方舱改造成专为老年人服务的社区隔离设施
，
以加强对老人的照护
。


“或至少改造部分区域
，
为无法立刻进入医院或ICU病房的老人做一个缓冲
。
”前述数据专家说
。
他还分析称
，
中国大多数老人居住在家里
，
而非养老院
，
因此对他们来说
，
如果改为居家隔离
，
有很大概率被家里的年轻人传染
，
面临的风险很大
。
“我听到很多有老人的家庭对居家隔离持反对意见
，
就是担心老人染上新冠后病情加重
，
给子女带来负担
。
”因此
，
他认为
，
未来要想在全国范围内推行居家隔离
，
在政策上必须考虑得非常细化
，
尤其对居家隔离后有高风险的老年人群
，
安排更好的处置方案
。


前述病毒学家指出
，
不建议高危人群居家隔离
。
对于有基础性疾病
，
如糖尿病、癌症患者或80岁以上高危人群
，
一旦发烧
，
还是应立即就医
。
医院要将床位准备好
，
同时当病人康复
，
具备出院条件时
，
也要尽快出院
，
将床位腾出来
。


还值得注意的一点是
，
香港的分级诊疗方案中
，
由专业医生对感染者进行分流
，
但内地却不同
。


按第九版防控方案规定的流程
，
各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后
，
应在2小时内通过中疾控信息系统网络直报
，
之后联络区防疫部门进行转运
。
记者调查发现
，
目前的分流主要由区卫健委负责
，
医院在上报时需填写患者年龄、病史、流行病病学史、是否有合并症等基本信息
，
卫健委会据此评估并分流
。
一位发热门诊医生对《中国新闻周刊》说
，
转运组来接患者时
，
一般不会向医生额外询问患者的身体健康状况或诊疗情况
，
医生对分流决策也没有话语权
。


陆蒙吉指出
，
在德国
，
老人感染新冠后
，
会由社区医生进行检查并判定病情是否需要住院干预
。
德国的社区医生有良好训练
，
可以起到分流管理的关键作用
。
但陈希认为
，
这点目前很难在中国实现
，
因为欧美等国都有长期运行的家庭医生制度和社区基层保健体系
。


多位专家还建议
，
为患者分流时
，
还应结合Ct值进行更精准判断
。


核酸检测Ct值代表着感染者体内的病毒载量
，
也与传染性有关
，
Ct值越低
，
就代表病毒浓度越高
，
Ct值越高
，
则病毒浓度越低
。
已有明确证据表明
，
处于恢复期的感染者在Ct值≥35时
，
密切接触者未发现被感染的情况
，
Ct值在30以上就基本上无传染风险
。
试行的第九版新冠诊疗方案规定
，
感染者连续两次Ct值≥35即可解除隔离或出院
。


前述病毒学家说
，
分流患者时的重要依据应该是其临床症状
，
再结合Ct值判断
。
感染者如果病毒载量太高
，
就可能发展为重症
。
除此之外
，
还要考虑有没有基础疾病、年龄等因素
，
基于这些因素综合考量后
，
可以决定感染者是否入院和收治
。
“症状轻和Ct值高的人
，
就可以居家
。
”金冬雁也提到
，
应重点关注Ct值在20以下的患者
，
这些人的病毒载量很高
，
传染性特别强
，
应加强管控
。


医护人员在重症监护室病房为患者进行集中会诊
。
图/视觉中国

对于未来应如何防止医疗挤兑？前述流行病学家指出
，
如果真的出现大规模疫情
，
前三个月是关键期
，
为了渡过难关
，
医院必须做好准备
，
医护人员、ICU床位、抗病毒药物等各方面要做好储备
，
在疫情高峰期
，
要缩短入院周期增加周转率
。
另一方面
，
更重要的是
，
必须要同步采取非药物干预的公卫措施（NPI）如强调戴口罩、限制活动、公共场所限流或减少聚集、居家办公等
，
“此时
，
主要目的是压峰
，
不要让峰值涨得太高
，
缓和一下
，
把流行时间拉长”
。


他强调
，
这一过程中
，
必须要利用好这一窗口期
，
提高老年人疫苗接种率
，
之后再根据疫情形势变化而灵活收放NPI
，
“（疫情）数字太高就紧一紧
，
低了就松一松
，
有节律调整
，
这是科学合理地逐步向放开过渡的策略
，
并且要始终坚持优先保护高龄老人和有基础病的脆弱群体
。
”

这样的过渡需要多久？前述数据专家指出
，
这最终取决于人群的免疫水平
。


发于2022.12.5总第1071期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题
：
疫情来袭
，
重症患者如何救治？

记者
：
霍思伊 杜玮

网友看法

1、网友柳絮飘飘的星辰大海
：
医疗资源留给危重症患者
，
轻症和无症状的居家就可以了

2、网友美丽心灵888
：
留给重症和老年人以及儿童

3、网友不识之识
：
“…我听到很多有老人的家庭对居家隔离持反对意见
，
就是担心老人染上新冠后病情加重
，
给子女带来负担
。
”[机智] [打脸]

4、网友Jack1234567890
：
对无症状感染者为何不能采取居家隔离措施？

5、网友风姿卓越蛋糕9
：
这架势不是疫情了吧
，
疫情又不重？我单元有阳了同意他（她）们居家隔离！家里亲戚大人小孩都阳了
，
很轻很轻
，
小孩阳了无症状三天阴了！

6、网友潍坊立聪堂验配师
：
为什么很多无症状感染者不能在家隔离
，
必须要去方仓

7、网友平庸员工
：
人人平等
，
不能拒诊！！！

8、网友烽火撩人
：
那些癌症的
，
白血病
，
等等

9、网友junlaolao
：
早就该未雨绸缪了
，
熬过这个冬天
，
国家也是在不断完善
，
会越来越好的
。


10、网友才思敏捷精灵aEs
：
入冬抗疫
，
人民有信仰
，
国家有力量
，
终将回归正常生活[点亮平安灯]

11、网友洒脱枫叶iX
：
留給重症患者
。


12、网友欢快松鼠fs
：
危重症病人！

13、网友赵