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连日来
，
随着话题“住院15天必须出院”持续发酵
，
越来越多的网友诉说了被要求限期出院、转院的相似经历
。
一位患者家属表示
，
自己母亲已经住院一年多了
，
至今还在每隔半个月转一次院
。
也有医生证实
，
在某些科室
，
长期卧床的病人需要定期办理出入院
，
否则被视为违规
。


“医学界”通过询问多名患者和医生发现
，
这一做法不仅在多地医院频繁出现
，
还催生出强制出院、分解住院、拒收和推诿病人等问题
，
也给医患关系造成负面影响
。


3月4日
，
就部分医院规定“患者15天必须出院”等问题
，
国家医保局在回复两会代表提案中表示
，
各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策
，
享受医保待遇也与患者住院天数没有关系
。
国家医保局称
，
将联合有关部门
，
加强监督考核
，
持续增强参保患者获得感、幸福感
。


“分解住院”现象并不少见

去年5年
，
李慧琴的外婆突发脑梗
，
在江苏省淮安市某医院神经内科住了8天时间
，
后转到该院康复科病房继续住院治疗
。
转入康复科后
，
李慧琴得知
，
一位患者最多只能住院20天时间
，
超出则需办理转院
。


“我没有提前问医生能住多少天
，
因为对这些没概念
，
是同病房的阿姨告诉我后才知道的
。
”刚开始
，
李慧琴有些犹豫
，
因为当地康复医院水平参差不齐
，
她担心转院后需要重新做各项检查
，
医患间的磨合也需要时间
。


为了在康复科多住些时间
，
医生让家属先办理出院
，
再办理入院
。
李慧琴理解的是
，
“如果直接在同一家医院办理转病房手续
，
那么在神经科住的几天也要算进康复科的20天里
，
这样在康复科住的时间就更少了
。
只有神经科出院、康复科入院
，
才能完整康复20天
。
”

如果在同一家医院的康复科出院后再入院
，
则需要间隔半个月时间
。
李慧琴回忆
，
关于20天出院的规定
，
医生只说是医保限制
，
并未做更详尽的解释
，
家属也并未再追问
。


在第一家医院康复科住了15天后
，
李慧琴的外婆转到了另一家医院的中医科继续进行康复治疗
。
和她此前预想的一样
，
住院前
，
所有检查结果又重新做了一遍
，
且在这家医院
，
20天出院的规定同样存在
。


“第二家医院住院也是只能二十天
，
超过了就要出院
，
我们跟医生提过自费住院
，
但对方说医院里的医保人员会排查
，
如果病人满足医保要求却不上报
，
就会违反规定
。
”作为家属
，
李慧琴想让外婆抓住较短的黄金康复期
，
“如果能一直住
，
自费点也无所谓
。
”让她不解的是
，
“康复是个长期过程
，
为什么住院也有时限
，
想自费也不行
。
”

最后
，
在尊重医院规则和不影响外婆康复的情况下
，
李慧琴不得不将康复挂在了门诊
，
并在医院旁边租了一个月酒店
，
每天推着外婆去门诊做康复
。


李慧琴描述的这一现象
，
在许多医院普遍存在
。
一名来自广东深圳的患者家属向“医学界”总结了自己的看病经验
，
她说对于不同地方、不同级别的医院
，
限期转院的规定是不一样的
，
“在深圳二甲、二乙医院可以住一个月
，
三甲医院住满15天就要转院
，
住院前
，
有些没有床铺的医院需要等待
。
”

人民网2021年12月报道
，
有网友反映
，
自己父亲身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病
，
在宜昌市某医院住院
，
而医院告知医保规定住院半个月必须出院或转院
。
由于老人一直被作为危重病人管理
，
患者只能先住院半个月
，
出院后再自费住院半个月
。


这一事件的最终处理结果是
，
宜昌市卫生健康委、市医疗保障局约谈该医院
，
要求其对未正确宣传医保政策、未履行协议约定等问题进行整改
，
不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院
。


“收一个亏一个”
，


医院要提高病床周转率

针对频繁转院问题
，
全国人大代表林勇曾在2021年的两会期间提交了《关于治理“15天被出院”乱象依法保护医保参与者医疗权益的建议》
，
希望对这一违规行为加强监督治理
。


林勇在广州地区专门做过调研
，
发现国家、省和市都不存在类似规定
，
但这一现象却成为很多医院的“潜规则”
。
他还发现
，
“到达医保限额”和“病床周转率考核需要”是“医保患者被出院”的两大理由
。


在2022年的全国两会上
，
全国人大代表张晓提交了《关于规范大病患者病床周转率政策的建议》
，
其中也提到了部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院的问题
。
对此
，
有业内人士向“医学界”指出
，
这一频繁出现的医疗现象或指向国内正在推行的医保支付方式改革——疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费
。


以DRG付费为例
，
它将相关疾病划分为一个组
，
设置固定的价格
，
再由医保对医院进行打包付费
，
目的是推动医院在保证医疗服务质量的前提下
，
有效控制医疗费用的不合理增长
，
同时减轻患者经济负担
。
更通俗的理解是
，
医保对相关病组设置价格
，
超出部分由医院倒贴钱
，
省下部分则结余留用
。


一位不愿具名的医生算了笔账
，
假设某疾病今年给的医保额度是每人10000元
，
如果实际花费11000元
，
那么超出的1000元将由医院承担
。
但如果只花费9000元
，
可能明年给的疾病额度就变成了9000元
，
在个体差异的情况下
，
按这一标准看病医院可能又要倒贴钱
。


以鼻咽癌的放疗为例
，
一名三甲医院负责DRG管理的人员向“医学界”介绍
，
不管什么肿瘤的放疗都进放疗组
，
支付标准大概只有7万元
，
但鼻咽癌放疗基本都达到9万
，
“收一个亏一个
。
”

在此背景下
，
一些医院为了保证不亏损
，
便将压力分解到各个科室
，
设置平均住院天数、病床周转率、均次费用等具体指标对医生进行绩效考核
，
而医生为了达到考核标准
，
缩短住院时长和将费用转移到门诊是首要的应对方式
。


南京某三甲医院的ICU医生向“医学界”称
，
由于频繁转院
，
经常有家属在医院吵闹
，
但他说
，
限期出院也是无奈之举
，
与医保划定的支付价格太低有关
，
“重症来一个亏一个
，
想要不亏钱的话
，
呼吸机上96个小时
，
什么药都不用、什么治疗都不做才行
，
一旦超过96个小时
，
科室就要亏了
。
”

以重症肺炎、呼吸衰竭为例
，
他说医保划线只有一万多
，
只能覆盖一些常规的检查和治疗
，
“我们之前有个80多岁的慢性心衰患者
，
做手术不让打心脏彩超
。
多发伤进来的
，
休克后也不能打心脏彩超
，
一打就罚
，
脓毒症打多了也罚
，
理由都是不利于DRG付费
，
但我们要监测心功能啊
，
结果就是这个检查不能做那个治疗不能做
。
”

据这名ICU医生透露
，
医院将DRG考核分派到了具体科室
。
这意味着
，
科室主任和各级医生需要时刻紧绷价格红线
，
一位病人住多久、用什么药、花多少钱都要有控费意识
。
为此
，
他所在的科室曾专门计算过怎样治才能少花钱
，
得出的结论是“根本不可能不亏钱”
，
“医生们的绩效少了很多
，
现在就喜欢骨科送过来的病人
，
躺一天就回病房了
，
既拉低了费用
，
我们也赚了
，
双赢
。
”

上述业内人士表示
，
在考核和生存的双重压力下
，
医生们不得不退而求其次
，
不断缩短患者住院时长
，
这也成为医院床位周转率不断提高的重要原因之一
。
据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》
，
2021年
，
我国医院出院者平均住院日为9.2天
，
与2010年的10.5天比较
，
医院出院者平均住院日减少1.3天
。


如何让医生回归医疗本位？

在给全国人大代表张晓的提案回复中
，
国家医保局表示
，
我国各级医保部门对参保患者住院天数并无限制性政策
，
享受医保待遇也与患者住院天数没有关系
。


国家医保局称
，
将继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革
，
推进DRG付费和DIP付费
，
不断完善支付政策
，
调节医疗费用支出结构
，
同时细化绩效考核指标
，
重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为
。


根据2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》
，
到2024年底
，
全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作
，
到2025年底
，
DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构
。


在向更多医院覆盖这一支付方式的同时
，
实际问题也扑面而来
。
除了部分医院存在的分解住院及费用转移外
，
浙江一名三级医院的主任医师向“医学界”表达了平时工作过程中一线医生遇到的实际困惑
。


“比如医保对脑梗塞设置了同一价格
，
那么收治相同疾病的患者
，
上级医院会更‘吃亏’
，
因为到上级医院就诊的一般病情复杂
，
或者更严重和有更多并发症的病人
，
这些病人需要的诊治过程会比下级医院复杂
，
因此检查和治疗的环节更多
，
住院时间也会更长
，
消耗的医疗资源会更多
。
”

据他介绍
，
上级医院的人力和设备成本高
，
比如医务人员学历更高
，
设备更好
，
技术更先进
。
在DRG模式下
，
有医生考核达标的难度会显著增加
，
因此诊治急危重病、慢性重症、年纪大基础疾病多的患者压力更大
。


在他看来
，
技术进步以及创新是医学发展的重要动力
，
而DRG的核心在于导向合理的医疗费用
，
“控费”至关重要
，
短期内可能与新技术应用相悖
，
“对同一组疾病而言
，
新技术的使用会引起整体费用的升高
，
这很可能会导致临床规避某些必要但成本昂贵的技术创新
。
体现在医生难以提高医疗技术
，
患者很难获得更好救治
，
最终影响医疗技术的布局和发展
。
”

以难治性癫痫治疗为例
，
他告诉“医学界”
，
药物控制和手术根治是现有的两种主要方式
，
但两者间的治疗成本相差数十倍
，
很难以一个具体的数字来判断一名难治性癫痫患者究竟该花多少钱
，
但可以肯定的是
，
“做一个癫痫手术所带来的科室负担会很大
，
而药物保守治疗患者效果却不好
。
”

与“医学界”对话的多名医生均提到
，
合理定价与支付是自己的最大诉求
，
希望政策能做出优化、调整
。
一位接近政策制定的人士向“医学界”表示
，
DRG改革出发点是为了保障群众获得优质医药服务、提高医保基金的使用效率
。
通过支付方式改革
，
促使医院和医生行为发生改变
，
进而转变公立医院运行机制
。


从DRG设计原理上来看
，
实施DRG以后
，
有可能会出现编码升级、推诿重患
，
减少服务、提早出院等现象
。
为杜绝这种现象
，
专家认为
，
首先要强化医院的认识
，
“支付方式改革还是要以患者为中心
，
坚持公立医院的公益性
，
而不能将节约医疗费用作为主要考虑
。
”

该专家称
，
降低成本并不只有强制出院等违规方式
，
也可以通过优化诊疗路径、提高编码质量、加强成本控制、发挥医院诊疗优势等方式来实现
，
“临床路径在缩短住院患者平均住院日、减少住院费用方面效果显著
，
有助于提升医院运营效率
，
还能促使医生选择最优的、性价比最高的治疗方案
，
惠及患者
。
”

据这名专家透露
，
各地相关部门在持续关注DRG改革实施过程中出现的困难和问题
，
且从监管、协商等多个角度
，
强化政策的导向性
。
他同时呼吁
，
医院在院内考核时要做到精细化和科学化
，
给医生更为健康的执业环境
，
“最终目的是弱化医生的‘会计师’属性
，
回归医疗本位
。
”

（为保护当事人隐私
，
李慧琴为化名）

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来源
：
医学界

责编
：
张皓宇

编辑
：
赵 静

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠
，
但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查
。


网友看法

1、网友认真的鲸鱼TM
：
我老父亲走之前也是遇到这样的问题
。
脑出血在住院
，
一定要让你出院
，
而且最快一周以内才给再次入院
，
折腾了没多久
，
父亲走了！这样的地方不应该叫医院
，
应该叫商业场所
，
医院是治病救人
，
商场才是做生意的！

2、网友孤独的狼1814
：
半个月一出院
，
第二次再来住院所有的检查再来一遍
，
就这样把钱给你弄没了
。
因为最赚钱的地方就是各种检查费和初期的治疗费
，
后面基本上病情稳定就没有大赚钱的地方了
。


3、网友自强不息原野Kk
：
医保局定的
，
根源在医保局的限额或定额
，
让医院无奈
，
要不医院要垫超支部分
，
你说怎么办？

4、网友百折不挠7E2I
：
归根结底还是医院的问题
，
病人进了医院根本就没有话语权
。


5、网友鱼妖麻麻
：
我理解的是医保不是商保
，
医保是社会福利问题
，
老百姓的民生问题
，
不是以赚钱为目的的商业机构
。


6、网友我爱边疆
：
现在个人缴纳的医保年年都在涨
，
农村从最初的10元涨到现在的380元
。
如何才能让救死扶伤回归医者本位？如何让医院远离创收盈利的魔咒？管理部门确实应该好好的考虑一下
。


7、网友Frankzf
：
长期卧床治疗的病人不在少数
，
频繁转院
，
入院检查等费用也是用的医保
，
其实医保费用并未减少
，
又给病人和家属增加了许多忧患
。
医保管理层可以增加康复医院的数量和病床数
，
来解决日益突出的矛盾
。


8、网友睿智的快言快语
：
医院已经不是医院了
，
是会计事务所

9、网友appkc
：
医保局也觉得冤枉
，
他从未对病患有此要求
，
只是对医院实行的考核

10、网友Rain2003
：
那有没手段规范细化常规病住院天数
，
避免部分医院为创收
，
然后故意拖慢出院天数

11、网友锡都金戈戈
：
我们地区的三甲医院全部如此规定
，
给病人造成极大的困惑
，
这个规定太恶劣了
，
国家应该明确制止
。


12、网友充满元气的专业杠精
：
我妈在康复科住院就是
，
半个月必须出院
，
10天以后再回来
。
每次住院都查血
，
一次查血费用2000＋
。


13、网友我信中华
：
医保局不要假装不知道！全国的医院都是这么干的！医保局的领导需要去纪委说明一下情况！

14、网友快乐幸福的小鱼
：
免费医疗重要呀！

15、网友高山湖泊3
：
襄阳的医院也一样！

16、网友智勇双全钢笔my
：
医保局里招聘的人都是社会管理和护士专业的吧
，
都比临床医学专业的强

17、网友懒洋洋萧娃娃
：
医保

18、网友刺破虚伪与盲从
：
没有完美的制度
，
只有不断改进的措施
。


19、网友风吹酒醒微冷
：
医保局

20、网友sophisticatedman
：
哎
，
天杀的